Реферати

За здравното осигуряване в България се заговори в първите дни на политическите промени, с възстановяването на Българския лекарски съюз и идеите за реформа на съществуващата система на здравеопазване. Създаде се донякъде невярно убеждение, че само по този начин ще се повишат доходите и престижът на лекарското съсловие в България. През есента на 1997г. Министерството на здравеопазването внесе проект на Закон за здравното осигуряване, който беше приет от Народното събрание на 19.06.1998г и влиза в сила от 1.01.1999 г.; смяна на съществуващата система на здравеопазване; преструктуриране на здравната инфраструктура; подобряването на качеството на медицинските услуги и
повишаване на тяхната икономическа ефективност; децентрализация на управлението на здравеопазването; въвеждане на договорното начало като основен принцип
в системата; изнасяне на медицинските дейности максимално сред
населението чрез укрепване на системата на първичната здравна
помощ.
Според приетия закон „здравното осигуряване“ е дейност по набирането на здравосигурителни вноски и здравно-осигурителни премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравните дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в Националния рамков договор и в договорите по доброволното здравно осигуряване (чл.2 ал. I). Той определя два вида осигуряване – задължително и доброволно. Вноските при задължителното здравно осигуряване се набират от Националната агенция за приходите (от 1.1.2006 г.). Тяхното управление и разходване се осъществява от Национална здравноосигуритедна каса (НЗОК) и нейните териториални подразделения – районни здравноосигурителни каси (РЗОК).
Задължителното здравно осигуряване дава право на всички осигурени лица на свободен достъп до медицинска помощ, обхващаща в пакет определени по вид и обем здравни дейности.
Осигуреният има право и на свободен избор на изпълнител на тази помощ, при условие, че той има скючен договор със здравноосигурителната каса.
Законодателят е фиксирал точно и принципите, върху които се осъществява задължителното здравно осигуряване : задължителност на участието на гражданите,
работодателите и държавата в набирането на здравните вноски,
което по същество е гаранция за акумулиране на необходимите
финансови средства, необходими за здравеопазването; солидарност на осигурените при ползването на набраните
средства, което гарантира възможността те да бъдат насочвани
към тези, които се нуждаят от тях в определен момент -
пренасочване на средствата от здравите към болните; отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност при ползването медицинска помощ; самоуправление и публичност на НЗОК, както и публичен контрол върху извършените от нея разходи; финансово гарантиран, от бюджета на касата, основен
пакет от здравни дейности, предоставян на всички здравно
осигурени . Според ЗЗО Национална здравнооснгурителна каса НЗОК е юридическо лице чиято основна функция е управлението на акумулирания паричен фонд -набраните парични средства от осигурените лица, работодателите и държавата.
Съгласно чл. 6 ал. 1 НЗОК е юридическо лице, което й дава възможност да участва пълноценно в правния и икономически живот, да поема имуществени и други права и задължения, както и да носи отговорност за тяхното неизпълнение. Като правен субект касата има следните органи на управление:
- събрание на представителите;
- управителен съвет;
- контролен съвет;
- директор.
Събранието на представителите е колективен върховен орган, който се състои от 37 представители на осигурените, работодателите, общините и държавата. Мандатът му е три години. Компетенциите на събранието на представителите са предимно нормативни, като съгласно чл.8 от ЗЗО то приема, допълва и изменя Правилника за устройството и дейността на НЗОК и го обнародва в „Държавен вестник“. Създава правила за провеждане на конкурс за директор на касата като и правилници за дейността на управителния и контролния съвети. Наред с дейността по правното регулиране събранието одобрява проекта на закон за годишния бюджет на касата, одобрява годишния финансов отчет, избира и освобождава членовете на управителния и контролния съвет.
Събранието на представителите на НЗОК не е постоянно действащ орган. То действа чрез своите заседания, които могат да бъдат редовни и извънредни. Редовното заседание се свиква най-малко веднъж годишно.
Може само да се подчертае необходимостта в събранието да участват и представители на пациентски организации, които имат определено от закона място в него. Те трябва да отговорят на фиксираните от Закона за юридическите лица условия, за да участват в събранието. До настоящия момент обаче такова представителство в този орган няма. Управителният съвет е колективен административен орган, състоящ се от 9 члена, който разработва нормативни документи и изпълнява управленски функции. Мандатът му е три години. Членове на съвета могат да бъдат както членове на събранието, така и външни лица. Заседанията на Управителния съвет се провеждат най-малко веднъж месечно. На тези заседания участва и директора на НЗОК, който може да изразява становища по обсъжданите въпроси, но не участва в гласуването. Необходимото мнозинство за приемане на решение е 5 гласа. В дейността си Управителния съвет се ръководи от закона, Правилника за устройството и дейността на НЗОК и Правилника за дейността на управителния съвет. Управителния съвет на НЗОК прилага принципа на законосъобразността, а не на целесъобразността в работата и приемането на съответните решения. Дейността му включва: подготовка на законопроект за годишния бюджет на НЗОК; предлага законопроекта за приемане от събранието на
представителите; внася приетия от събранието на представителите проект в Министерски съвет; предлага отчет за бюджета пред събранието на представителите; участва от името на НЗОК при воденето на преговори,
постигането на споразумение и подписването на Националния
рамков договор (НРД), чрез който се определя пакета от здравни
услуги; сключва заеми в случаите, когато наличните средства на НЗОК не са достатъчни за поемани на разходите по предоставените здравни услуги. Контролният съвет е също колективен орган, състоящ се
от 5 члена. Той упражнява общ надзор върху дейността на
управителния съвет, директора на НЗОК и директорите на РЗОК.
Заседава веднъж на три месеца. Членовете му се избират с мандат от три години, но за не повече от два мандата. Работи в съотвествие с действащото законодателство и правилниците на НЗОК. Директорът на НЗОК има самостоятелни представителни и управленски функции, свързани с дейността на касата.Той заема длъжността въз основа на конкурс и при определени изисквания . Назначава се след спечелен конкурс. Законът визира и случаите, при които с решение на управителния съвет правомощията му могат да бъдат прекратени предсрочно.
Бюджет на Националната здравноосигурителна каса. Бюджетът е самостоятелен, отделен от диржавния бюджет и се приема от Народното събрание след което се обнародва в „Държавен вестник“.. НЗОК е бюджетно учреждение. Бюджетът й представлява финансов план за набиране и разходване на парични средства. Едновременно с него се приемат и законите за държавния бюджет и бюджета за „Общественото осигуряване“.
Източниците на приходите на касата са предимно от осигурителните вноски , приходи по други закони в полза на здравното осигуряване, глоби и наказателни лихви и др. Те са освободени от данъци и такси.
Първостепенен разпоредител с бюджета, т. е отговорен за неговото управление и разходване, е директорът на касата , който би трябвало да е икономицт ,а не медик по образование, а директорите на РЗОК са второстепенни разпоредители. Поради голямата финансова отговорност на директора на касата, може би е наложително да се детайлизират квалификационните изисквания към тази длъжност. Тъй като по своята същност касата е особен вид банка, която е длъжна ефективно, разумно и качествено да разходва събрания осигурителен фонд.
По наше мнение, а с оглед и на чуждия опит, директорът на касата трябва да бъде преди всичко личност, притежаваща професионална квалификация и умения в областта на банковото, застрахователното дело и финансите. В дейността си наложително следва да бъде подпомаган от своите заместници -специалисти по здравен мениджмънт. Неудачното ръководство на касата в продължение на повече от шест години е солиден аргумент в тази насока.
На основа на събраните приходи, касата формира своя бюджет и предвижда разходите си в две основни направления: за осъществяване на здравното осигуряване- заплащане на медицинската помощ, посочена в чл. 45 от ЗЗО и договорена в Националния рамков договор; за административно осигуряване на дейността на НЗОК, издателска дейност, инвестиционни разходи и др.
В случай на недостиг на средства законодателят е предвидил възможност за ползване на безлихвени заеми от държавния бюджет или от други сметки. Здравноосигурителните плащания се извършват дифе¬ренцирано в следните направления:
- първична извънболнична медицинска помощ;
- специализирана извънболнична медицинска помощ;
- стоматологична помощ;
- лекарства за домашно лечение, медицински изделия и
диетични храни;

- болнична медицинска дейност;
- други плащания, предвидени в НРД.
Осигурени лица . В здравноосигурителната система друг важен субект саосигурените лица. Това са физически лица, определени от закона
- всички български граждани,чужди граждани и лица без гражданство, на които е разрешено постоянно пребиваване в Република България, лица с предоставен статут на бежанец или с право на убежище. Правата за осигурявяне възникват за различните групи от население по определен от закона ред . Необходимо е всеки гражданин да знае, че тези права са лични и не могат да се преостъпват.
Всички здравноосигурени имат право (чл.35, чл. 36) да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и съгласуван по Рамковия договор; да избере свободно изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК; да участва в управлението иа НЗОК чрез свои представители и т. н.
Здравноосигуреният е длъжен (чл. 37, ал.1) при всяко посещение да заплаща определена от закона такса: по 1 на сто от минималната работна заплата, установена за страната, в случай на посещение при лекар или лекар по дентална медицина; по 2 на сто от минималната работна заплата, установена за страната, но не повече от 10 дни годишно. Законодателят е предвидил и освобождаване на заплащането на таксата от лица, отговарящи на определени условия – списък, съгласуван в НРД. Семейният лекар е длъжен да издава документ за заплатените от здравноосигурените лица суми.
Съществуващта досега практика доказва нуждата от премахване на спомената разпоредба от закона, преди всичко поради нейното противозаконно и неточно приложение: нито семейните лекари издават необходимите финансови документи, потвърждаващи получаването на тези суми, нито има възможност практически тези доходи да излязат на светло и да бъдат облагани с данък, така както са изискванията на финансововото законодателство.
Колкото до прословутите списъци за освобождаване от плащането на такса които висят пред вратите на семейните лекари, едно, че те създават неравнопоставеност пред закона и второ -контролът върху споменатите привилегии за неплащане на посочените суми е практически невъзможен. На трето място, здравноосигурените лица у нас все още не знаят точно всичките си права и още по-малко ги отстояват пред заплахата от недобро обслужване от страна на лекари и медицински персонал. Другият правен субект в здравното осигуряване е осигурителят. Върху него лежи задължението да участва, заедно със здравноосигурения във внасянето на здравноосигурителните вноски. В зависимост от това дали осигуряването се извършва от държавата или от други субекти, най-общо те се разделят на две големи групи- държавни и недържавни.
В първата група се включват държавата със средства от Републиканския бюджет и общините с общинските бюджети.
Във втората – недържавни осигурители, се включват осигурители, които независимо от източника на средствата за вноски (дали само от тях или с участието и на осигурени лица) са задължени да внасят средствата по фондовете на осигурителния орган – НЗОК.
Съществуват и случаи, в които осигурителят се осигурява сам. Здравноосигурителни вноски Осигуреното лице и осигурителят заплащат ежемесечно здравноосигурителнн вноски. Размерът на ‘задължителните
вноски се определя па базата на дохода. Народното събрание в края на всяка календарна година , със закон за бюджета определя този размер. За настоящата година (2006 г.) здравната вноска е с размер – 6 процента от брутното възнаграждение на здравноосигурения. Същата се внася от работодателя или ведомството и от осигурения в съотношение 65 : 35. Според ЗЗО (чл.40, ал.1) до 2009 г. работодателя и осигурения трябва да внасят по равни части (50 : 50). Налице е тенденция към намаляване осигурителната тежест на работодателя (осигурителя) и повишане на тази на осигуреното лице.
Има възможност с разпоредби на ЗЗО или с други законодателни актове да се предвиди заплащането на осигурителните вноски да става изцяло от работодателя. Такива са случаите с пенсионерите, чиито вноски са изцяло за сметка на републиканския бюджет ; за лица, получаващи обезщетение при временна нетрудоспособност бременност и раждане и за отглеждане на дете; лицата до 18-годишна възраст или до завършване на средно образование (чл. 40, ал. 8.); студенти – редовно обучение до навършване на 26-годишна възраст, военнослужащи на наборна служба; лица, получаващите целеви и месечни помощи и пр. В случаите, когато здравноосигурените лица са загубили своите права, те могат да ги възстановят съгласно разпоредбите на новоприетия чл. 40 а. от ЗЗО. България е една от страните със сравнително ниски Здравноосигурителни вноски. В повечето страни от Европейската общност, в които съществуват Здравноосигурителни системи, размерът на тези вноски е над 12 процента: Франция – 19,50, Германия – 12,80, Италия- 15,96, Чехия – 13,50, Словакия -13,50, Словения – 12,80 и др.
Стойностите са в права корелация със социално-икономическото развитие на страната, наличието на сива икономика, безработицата, както и на законодателните възможности за качествен финансов контрол върху здравно-осигурителните фондове. Национален рамков договор (НРД) Правната уредба на националния рамков договор се съдържа в раздел VII на ЗЗО. С него се дава възможност за реализация на предвидените по чл. 45 от закона медицински дейности, както и за детайлна регламентация на правата и задълженията на страните, участващи в здравноосигурителната дейност. Самото му изработване и подписване е вменено като право и задължения на десет представители на НЗОК и също толкова оторизирани представители на съсловните организации на лекарите и на стоматолозите. Статутът на тези съсловни организации се урежда със специални отделни закони. Необходими са подписите на минимум осем представители на НЗОК и на същия брой подписи от съсловните организации, за да се счита НРД за сключен. Министърът на здравеопазването на свой ред парафира договора. НРД се изработва за всяка следваща година и се обнародва в Държавен вестник. Той е задължителен за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите . Неговото действие е на цялата територия на страната, поради което следва да се заключи, че има национален характер и значение.НРД е рамков, защото определя основните параметри -икономически, финансови, медицински, организационно управленски, информационни, т. е. правно деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска и стомотологична помощ. Всички клаузи в него са съобразени с действащото българско законодателство. В случай, че не се постигне съгласие при договарянето или при негласуване на бюджета на касата, тя продължава дейността си на база договора от предходната година, като индексира цените съобразно официалния инфлациозен индекс за предходната година. Подробното съдържание на НРД съдържа следните основни направления; определя условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ и реда за сключване на договори с тях; видовете медицинска помощ по чл. 45; условията, реда за оказване на тази помощ,както и обема и цените за заплащането й; документацията; качеството и достъпността на договаряната помощ; списъци с лекарства,медицински изделия и диетични храни; санкции при неизпълнение на договора и др.Един от основните проблеми и слабост на сключването на НРД е липсата на представители на задължително здравноосигурените лица. За защитник на интересите им по силата на закона и НРД е определана НЗОК. Липсата на представители на пациентските сдружения в управленските й структури, както и при подписването на договора, е съществена пречка за реалната защита правата на осигурените. Очевидно е наложително законодателно решение, което по пътя на включване на изрични разпоредби да даде възможност да се осъществява обществен контрол върху изразходването на финансовите средства, да спомага за по-ефективното и качествено взаимодействие между осигурените лица и представителите на изпълнителите на здравни дейности. Информационно осигуряване на дейността на Националната здравноосигурителна каса. Касата изгражда информационна система, която съдържа: регистър на осигурените лица, включващ: пастортни данни;
уникален идентификационен номер; основание за осигуряване по
чл. 33; заплатените вноски; регистър на изпълнителите на медицинска помощ с паспортните и профисионалните данни на изпълнителите,
договора, сключен с него; регистър на производителите, вносителите и дистрибутори на лекарства и аптеки, сключили договори с НЗОК и др.Ежемесечно изпълнителите на медицинска помощ дават на РЗОК информация за извършената дейност по приета в НРД методика и обем. Националната агенция на приходите е задължена ежемесечно да предоставя на НЗОК информация за осигурените лица и за размера на събраните от тях здравноосигурителни вноски. Основният нерешен въпрос е в изграждането на цялостна и качествена информационна система, с висока степен на компютъризация. Налице са прекалено голямо количество документи на хартиен носител, необходими за отчитане дейността на изпълнителите, които водят до проблеми в компютъризацията, както и практическа невъзможност осигурените лица да контролират по-ефикасно отчетените пред касата медицински дейности. Законът за здравното осигуряване въведе и доброволното здравно осигуряване (чл. 82), чиято цел е предоставянето на здравни услуги и стоки извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и се извършва на принципа на доброволността. То се осъществява от лицензирани по този закон здравно¬осигурителни дружества срещу заплащане на здравно¬осигурителни премии на базата на сключени договори. Специализиран медицински надзор. Върху медицинските дейности, услуги и достъпа до медицинска помощ, свързани с осъществяването на задъл¬жителното и доброволното осигуряване се извършва специализиран медицински надзор. Дейността по него се осигурява от дирекция „Специализиран медицински надзор“ в Министерството на здравеопазването и се наблюдава лично от министъра на здравеопазването.

Етикети: доклад по медицина, доклад по право, реферат по здравен мениджмънт, реферат по медицина, реферат по право